様式第３号（第８条関係）

長期履修資格喪失届出書

（西暦）　　　　年　　月　　日

常磐大学学長　殿
所属研究科	研究科　　　　　課程　　　　	
学籍番号		
氏名		

　下記のとおり、常磐大学大学院学則第４条の２に規定する長期履修の適用に係る資格を喪失しましたので届出ます。
記

入学年度	２０　　年度（ 春・秋 ）セメスター	
申請時の理由：（該当する番号に「○」をつける。）： 
１．職業を有し就業している。または自ら事業を行っている。
２．出産、育児、介護等を行う必要がある。
３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

資格喪失の事由：

研究指導教員	学生支援センター