様式第２号（第７条関係）

長期履修期間変更申請書

（西暦）　　　　年　　月　　日

常磐大学学長　殿
所属研究科	研究科　　　　　課程　　　　	
学籍番号		
氏名		

　下記のとおり、常磐大学大学院学則第４条の２に規定する長期履修の適用の変更を申請いたします。
記

変更前	適用開始日	２０　　年　　月　　日	修了予定日	２０　　年　　月　　日	
変更後	適用開始日	２０　　年　　月　　日	修了予定日	２０　　年　　月　　日	

変更理由：

履修計画：

研究指導教員	学生支援センター