様式第１号（第５条関係）

長期履修申請書

（西暦）　　　　年　　月　　日

常磐大学学長　殿
所属（予定）研究科	研究科　　　　　課程　　　　	
学籍番号(受験番号)		
氏名		

　下記のとおり、常磐大学大学院学則第４条の２に規定する長期履修の適用を申請いたします。

記

入学年度	２０　　年度（ 春・秋 ）セメスター	
適用開始日	２０　　年　　月　　日	修了予定日	２０　　年　　月　　日	
申請理由：（該当する番号に「○」をつける。）： 
１．職業を有し就業している。または自ら事業を行っている。
２．出産、育児、介護等を行う必要がある。
３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

履修計画：

研究指導教員	学生支援センター